24 Sep

caso clínico de meningitis bacteriana pdf

Para el estudio de la capacidad predictiva de MB de las combinaciones estudiadas (PCT sérica y lactato en LCR, PMN y glucorraquia en LCR, y la combinación de la suma de estos 2 modelos) se utilizó el modelo de ajuste por regresión logística diferenciado en cada variable independiente. La meningitis bacteriana (MB) es un proceso inflamatorio de las leptomeninges que suele mostrar hallazgos típicos en el líquido cefalorraquídeo (LCR) del paciente: una intensa pleocitosis con predominio de polimorfonucleares (PMN) junto con un aumento de la proteinorraquia y disminución de la glucorraquia 1.Aunque cuantitativamente no representa ninguno de los 10 procesos . N.T. Los resultados del análisis comparativo entre los gruposA y B se muestran en la tabla 1. Creemos que el principal punto fuerte que aporta nuestro estudio es el incremento de la valoración predictiva al combinar en un modelo sencillo las determinaciones más rentables en sangre y en LCR. Coordinación General de Estudios de Posgrado, UNAM, Tesis, y cosechado de Repositorio de la Dirección General de Bibliotecas y Servicios Digitales de Información Elevated procalcitonin as a diagnostic marker in meningococcal disease. La cascada y producción de las citoquinas, quimioquinas y algunos biomarcadores (BM) están alteradas en pacientes de edad avanzada, sin que se relacione con la existencia de infección bacteriana; incluso hasta un 50% de ellos tendrían, a su llegada al SU, concentraciones elevadas o falsos positivos relacionados con otras causas inflamatorias agudas o crónicas5,6. The timely management has an important impact on the evolution of the disease. MENINGITIS INFECCIOSA: PERFIL EPIDEMIOLÓGICO Y COMPORTAMIENTO CLÍNICO HOSPITAL CENTRAL DE LA POLICÍA, BOGOTÁ DC, Aunque son necesarios futuros estudios de validación externa, con una potencia y muestra mayores. Marcar por contenido inapropiado. ), que hubiese podido quizás aportar más información al estudio. Diagnostic value of serum and cerebroespinal fluid procalcitonin in differentiation bacterial from aseptic meningitis. Comparación 2×2 de los grupos. M. Ruiz-Ramos, F.J. García-León, J.L. D. Van de Beek, J. de Gans, A.R. /Title (�� M e n i n g i t i s b a c t e r i a n a c a s o c l i n i c o p d f) Capacidad de la procalcitonina para predecir meningitis bacterianas en el servicio de urgencias. << Mais Folhetos informativos para os pacientes, Conectar-se ou assinar para acessar todo o BMJ Best Practice, Mais primeiras investigações a serem solicitadas, infecção confirmada: Streptococcus pneumoniae, infecção confirmada: Haemophilus influenzae, infecção confirmada: Streptococcus agalactiae (estreptococos do grupo B), infecção confirmada: Escherichia coli e outras Enterobacteriaceae Gram-negativas, infecção confirmada: Listeria monocytogenes, infecção confirmada: Staphylococcus aureus, infecção confirmada: Staphylococcus epidermidis, infecção confirmada: Pseudomonas aeruginosa, infecção confirmada: espécies de enterococos, infecção confirmada: espécies de Acinetobacter, infecção confirmada: Neisseria meningitidis, Recommended child and adolescent immunization schedule for ages 18 years or younger, United States, 2022, Recommended adult immunization schedule for ages 19 years or older, United States, 2022, O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso. Ante su alto coste, un organismo de la ONU está negociando para bajar su precio para hacerlo más asequible. Saber. Bogotá DC, Colombia. 1) se muestran junto con su S, E, VPP, VPN, CP+ y CP− en la tabla 3. Para obtener información sobre la posibilidad de una mejoría de la capacidad diagnóstica de los BM utilizando puntos de corte distintos de los establecidos y específicos para distintos grupos de edad se calcularon las ABC-ROC de cada BM y sus IC95% en cada decila de edad. Las probabilidades así calculadas fueron sometidas a un análisis de las curvas ROC y a los mismos procedimientos que los marcadores individuales. Diagnósticos microbiológicos definitivos, Tabla 2. Emergencia de N. meningitidis no sensibles a cefalosporinas de tercera generación en Costa Rica, 2019. J. Vikse, B.M. Levy, M.P. Asimismo, las complicaciones y la mortalidad que origina, incluso en el propio SU o en las primeras 24h de estancia hospitalaria, continúan siendo muy importantes proporcionalmente en relación con su escasa incidencia, aunque tampoco, en números absolutos, se sitúe entre las 10 primeras causas de fallecimiento en el SU4. J.H. Esta situación es relevante y hay que tenerla en cuenta para no dejar de administrar el tratamiento adecuado y necesario, ya que la fiabilidad de las determinaciones en sangre y LCR disminuyen si se ha administrado antimicrobianos previamente16,32. Diagnóstico microbiológico viral realizado por amplificación (reacción en cadena de la polimerasa) del ARN para enterovirus y ADN para virus herpes simplex. /Creator (�� w k h t m l t o p d f 0 . Craig, K. Barrat, D. Hood. Lai, S.Y. Fifty-one (0.4%) children had possible men-ingitis (Group D) and were excluded from the primary analysis. To analyse and compare procalcitonin (PCT) and C-reactive protein (CRP) as tools for detecting bacterial meningitis (BM) in the elderly (>74 years of age). La duración del tratamiento de la meningitis bacteriana varía de acuerdo con el microorganismo causal: para H. influenzae, siete días; N. meningitidis, tres a siete; S. pneumoniae, 10 a 14; L. monocytogenes, 14 a 21, y bacilos gramnegativos, 21 días. A la Dra. 530-538. También procalcitonina 18.84 ng/mL, LDH 11,05 U/L. A meningite bacteriana representa uma inflamação da meninge que representa risco de vida. Cuando el LCR fue patológico, se definió: a)un perfil bacteriano (con aumento de células con predominio de polimorfonucleares y de la proteinorraquia y con disminución de glucorraquia); b)un perfil linfocitario (con predominio de mononucleares con glucorraquia normal o disminuida), y c)un perfil indeterminado (cuando no se cumplían las definiciones anteriores). En el estado actual de nuestros conocimientos, la correcta hidratación forma parte fundamental del tratamiento de las meningitis bacterianas. Meningitis Es una infección de las membranas que cubren el cerebro y la médula espinal. Diep, M. Kikuchi, J. Zamora, K. Hirayama. endobj M. Charlson, P. Pompei, K.L. Marin, M. Almela, J.M. Un aspecto novedoso encontrado en nuestro estudio se refiere a las diferencias significativas encontradas al comparar las MB confirmadas con las posibles MB decapitadas, aunque, como se ha mostrado, las diferencias son menores y no significativas en algunas variables en este caso de las encontradas al comparar MB con MV. vacina 6 em 1 (difteria, hepatite B, Haemophilus influenzae tipo B, poliomielite, tétano, coqueluche), Punção lombar diagnóstica em adultos: demonstração animada, Venopunção e flebotomia – Vídeo de demonstração, O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal. The area under the curve for the model serum PCT≥0.8ng/ml plus CSF lactate ≥33mg/dl was 0.992 (95%CI: 0.979-1; P<.001), and achieved 99% sensitivity and 98% specificity for predicting bacterial meningitis. SJR es una prestigiosa métrica basada en la idea de que todas las citaciones no son iguales. WZ declares that she has no competing interests. For any urgent enquiries please contact our customer services team who are ready to help with any problems. ¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos? La eficacia y la capacidad global de la PCT, PCR y recuento de leucocitos en suero para el diagnóstico de MB se estudiaron mediante el análisis de las curvas Receiver Operating Characteristic (ROC). Nuestro estudio tiene distintas limitaciones, como son su carácter unicéntrico y el reducido tamaño de la muestra (no se puede excluir algún error tipo beta), que para algunas comparaciones resultó escasa y seguramente haya podido determinar que los puntos de corte y el rendimiento obtenidos hayan podido maximizarse o minimizarse. _Proyecto_empresa-productora-y-comercializadora-de-carne-de-cuy (1) (1).pdf. Meningitis bacteriana caso clinico pdf Meningitis from Streptococcus pneumoniae. Diagnostic value of serum and cerebrospinal fluid procalcitonin in differentiation bacterial from aseptic meningitis. /SA true Se incluyeron 220 casos diagnosticados de MA con una edad media de 30±26años, el 62% varones (136). Se encontraron diferencias significativas en la mayoría de variables sociodemográficas y comorbilidades, así como en el índice de Charlson, cuando por la muestra se pudo hacer el análisis. Además, en estos pacientes la administración adecuada y precoz del antibiótico es muy importante para la evolución y supervivencia del paciente11,12. De la misma forma se muestra en la tabla 3 la comparación de las variables de laboratorio específicamente entre los casos confirmados de MB y en los posibles casos de MB decapitadas. Y la PCT por inmunoanálisis cuantitativo de electroquimioluminiscencia (Elecsys Brahms PCT®) con una sensibilidad de 0,02ng/ml. Triaje avanzado: es la hora de dar un paso adelante. N.A. Uma punção lombar para obtenção do líquido cefalorraquidiano é o tipo de investigação mais importante quando o médico considera a hipótese de meningite bacteriana. A la Dra. Como siempre, la controversia se origina al intentar establecer el punto de corte óptimo, muy variable en función del estudio (sobre todo por el tamaño muestral y la técnica utilizada para la PCT), que va de 0,2 a 5ng/ml (para obtener resultados de S y E mayores del 90% en todos ellos)15,16,19-22. Se mantuvo un seguimiento de los mismos durante todo su ingreso hasta su fallecimiento o hasta los 90días tras el alta hospitalaria. También encontramos diferencias significativas al comparar la existencia de criterios de sepsis, sepsis grave y shock séptico (92,5% vs 65,7%, 32% vs 0% y 15% vs 0%, respectivamente), datos que coinciden con recientes estudios epidemiológicos de infecciones2, y específicamente de infecciones del sistema nervioso central3, en los SU. Bonsel, P.M. Bossuyt. Desde el 15 agosto de 2009 hasta 15 de noviembre de 2015 se incluyeron de forma consecutiva todos los pacientes con 15 o más años de edad diagnosticados de MA en el SU a los que se les realizó punción lumbar; se extrajeron hemocultivos y muestras para analítica sanguínea en la que se analizaron biomarcadores de infección (proteínaC reactiva [PCR] y PCT) y los demás valores analíticos analizados en el estudio. 56 Serum procalcitonin and C-reactive protein level as an early diagnostic marker of bacterial meningitis in the emergency department. La PCR se determinó por inmunoanálisis enzimático cuantitativo (Slides Vitros CRP®) con una sensibilidad de 1mg/l. Estudio INFURG-SEMES: Epidemiología de las Infecciones en los Servicios de Urgencias Hospitalarios y evolución en la última década. Huy, N.T. Paralelamente, la Microbiología y la Infectología Clínicas han experimentado un gran desarrollo como respuesta al reto planteado por la actual patología infecciosa. K. Sakushima, Y. Hayashino, T. Kawaguchi, J.L. Liao. En la figura 1 se describen los valores del ABC-ROC obtenidos por las determinaciones de laboratorio urgentes para predecir la existencia de MB en el global de pacientes del estudio. En este sentido, es relevante la mejor y mayor capacidad de predicción diagnóstica que consigue este nuevo modelo combinado (PCR sérica más lactato en LCR) frente a la obtenida clásicamente (proporción de PMN y glucorraquia) y la posibilidad de llegar a una S y una E del 100% si se consideran las 4 variables. Siete pacientes fueron catalogados como meningitis bacteriana, 4 de ellos con identificación de bacterias en el LCR; 7 pacientes fueron catalogados como encefalitis viral, 2 de ellos por VHS-1, uno por VVZ y en otros 4 el diagnóstico fue clínico; en 2 casos el diagnóstico de alta fue meningismo asociado a sepsis y en los 3 pacientes . Todos los datos codificados se manejaron con confidencialidad y con el único conocimiento del equipo investigador. En los casos registrados se consideraron varios grupos en función de la edad y del diagnóstico final confirmado: En función de la edad: grupoA para pacientes entre 1-14años, grupoB de 15-74años y grupoC ≥75años. Cuando, por el contrario, la edad no fue significativa, se halló un único valor de la S y otro de la E para cada BM, común para todas las edades. M.I. Diagnostic value of procalcitonin for bacterial infection in elderly patients in the emergency department. La meningitis bacteriana aguda es una infección bacteriana rápidamente progresiva de las meninges y el espacio subaracnoideo. Recientemente, en una revisión sistemática se ha publicado que la precisión de la PCR disminuye según aumenta la edad del paciente, lo que no ocurriría al evaluar los resultados de la PCT5. La PCR consigue un ABC-ROC de 0,888 y con punto de corte ≥54,4mg/l una sensibilidad de 91% y una especificidad de 78%, y para los pacientes ≥75años solo un ABC-ROC de 0,514 con una sensibilidad de 97% y una especificidad del 43%. Background Bacterial meningitis is a fatal infectious disease of the central nervous system complicating intravascular involvements. En el 40% de los casos no se identifica ninguna causa. En este sentido, el análisis conjunto con los valores de lactato en el LCR podrían también haber dado una orientación con mayor capacidad pronóstica e incluso crear una propuesta de modelo predictivo de MB más fiable, lo que no se ha podido hacer por falta de estos datos. Can procalcitonin in cerebrospinal fluid be a diagnostic tool for meningitis?. Makoo, H.R. A. Viallon, N. Desseigne, O. Marjollet, A. Birynczyk, M. Belin, S. Guyomarch. 177-190. 752-757. Por ello, de cara al lugar adecuado de ingreso, y siempre que la situación clínica lo permita —es decir, en pacientes sin criterios de sepsis grave—, los casos con MA con PCT<0,5ng/ml y lactato en LCR<33mg/dl podrían ser ingresados en una unidad de corta estancia o en planta hasta confirmar el diagnóstico microbiológico (sin descartar, como se ha dicho antes, la posibilidad de MB decapitada), en función de los recursos y de la situación basal de cada paciente. d’Antonio. Otra limitación de nuestro estudio es que no contó con un grupo control libre de enfermedad, lo que hubiese conferido un grado de validez interna superior. El meningococo es la causa más común de meningitis bacteriana en niños y en adolescentes. SJR es una prestigiosa métrica basada en la idea de que todas las citaciones no son iguales. Quando o organismo específico for identificado, o tratamento pode ser modificado conforme necessário. Comparación de valores medios de PCR, PCT y leucocitos en suero entre MB confirmadas y MA con cultivo negativo en LCR. Acute meningitis in the Pediatric Emergency Department diagnostic yield of procalcitonin and C-reactive protein. J Am Geriatr Soc., 58 (2010), pp. Estudio observacional, prospectivo, descriptivo y analítico de pacientes ≥1año diagnosticados de meningitis aguda (MA) en un servicio de urgencias (SU) desde septiembre de 2009 hasta julio de 2014. Biomarcadores y sospecha de infección en los servicios de urgencias. SJR usa un algoritmo similar al page rank de Google; es una medida cuantitativa y cualitativa al impacto de una publicación. Este hecho se debe tener en cuenta al valorar e interpretar las concentraciones de los biomarcadores, entre otras cosas porque la edad de los pacientes con MB, como en nuestra muestra (56años [DE 22]), es superior a la edad de los casos de MV (37años [DE 20]). Historia de la meningitis bacteriana en Cuba: siglo XIX al XXI. J.M. Tampoco existieron diferencias en cuanto a la toma previa de antimicrobianos, ni al tiempo de evolución desde el inicio de la sintomatología hasta acudir al SU. Los porcentajes excluyen los datos perdidos, si los hubiere. Ramakrishnan, K.A. Las valvulopatías congénitas y las enfermedades reumáticas son los principales factores de riesgo . Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd. With a cut-off of ≥0.52ng/mL, PCT achieved 93% sensitivity and 86% specificity, and for patients over 75years of age 96% sensitivity and 75% specificity, with the same AUC (0.972). AB: antibiótico; DE: desviación estándar; LCR: líquido cefalorraquídeo; MA: meningitis aguda; MB: meningitis bacterianas confirmadas por microbiología; n: número de casos; PCR: proteína C reactiva; PCT: procalcitonina; PMN: polimorfonucleares; SU: servicio de urgencias; T: temperatura; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. El estudio multivariante se realizó por un modelo de regresión logística (se eligió el método «introducir», que fuerza la inclusión de todas las variables elegidas del modelo que fueron aquellas que tuvieron significación estadística en el análisis univariable). En 32 pacientes con MB (60,4%) existió bacteriemia asociada. Can procalcitonin in cerebrospinal fluid be a diagnostic tool for meningitis?. Entre ellas se encuentran los biomarcadores de inflamación y de infección13,14,27, y especialmente destaca por su mayor rendimiento diagnóstico la PCT en las determinaciones de la analítica en sangre15,16,24,25,28-30. Y secundariamente, explorar la posibilidad de mejorar el rendimiento diagnóstico en ellos eligiendo un punto de corte específico para su grupo de edad. Hospital de Mérida, Badajoz, Spain. Los errores estándar de las ABC se calcularon por métodos no paramétricos. Imprimir De los PC escogidos se hallaron la sensibilidad (S), la especificidad (E), el valor predictivo positivo (VPP) y el valor predictivo negativo (VPN), el coeficiente de probabilidad positivo (CP+) y el negativo (CP−) para los resultados estudiados, así como sus IC95% por métodos binomiales exactos y por el de Taylor para los CP. De forma que en los pacientes mayores de 74años su rendimiento y capacidad diagnóstica y su utilidad clínica no harían adecuada su solicitud y valoración en el SU, contrariamente a lo que ocurre hoy en día en la práctica clínica. Se determinaron los puntos de corte (PC) en los valores de la PCR y PCT mediante el índice de Youden. Así, podremos aumentar la precisión diagnóstica y con ello favorecer la administración precoz y adecuada del antimicrobiano, la solicitud de cultivos microbiológicos y la decisión de ingreso en el lugar apropiado8,14. Para el estudio del LCR, se consideró este como normal ante la existencia de pleocitosis menor de 10leucocitos/mm3, glucorraquia entre el 60-80% del valor de glucosa en suero, proteinorraquia de 15-45mg/dl y lactato <30mg/dl. Opal. Esto se hizo atendiendo a los valores definidos como normales por nuestro laboratorio (que se muestran posteriormente), que además son utilizados en algunos estudios recientemente publicados que se han tomado de ejemplo14,16-18. En este sentido es importante recordar que, ante la sospecha de MB, la realización o espera de los resultados de cualquier exploración complementaria no debe ser motivo del retraso de la administración del antimicrobiano8. K. Sakushima, Y. Hayashino, T. Kawaguchi, J.L. El estudio no supuso ninguna intervención terapéutica ni tuvo ninguna implicación clínica. De forma que, incluyendo el subgrupo de ancianos, la ABC conseguida es siempre >0,94 (p<0,01), y con un punto de corte de 0,52ng/ml consigue, en todos los subgrupos de edad, una S: 93%, E: 86%, VPP: 77% y VPN: 96%. 2) como la especificidad (tabla 5) van disminuyendo progresivamente, de forma que en el grupo de pacientes ancianos el rendimiento diagnóstico de la PCR es muy limitado o nulo (con especificidades siempre menores al 50%, independientemente del punto de corte elegido) y un ABC-ROC de 0,5. La agencia de salud de la ONU recuerda que la enfermedad produce graves consecuencias sanitarias, económicas y sociales y que causa brotes devastadores. F. González Martínez, A. Huete Hurtado, L. Mercedes Kerlin, R.E. En la figura 2 se representan las ABC-ROC y sus IC95% para la PCR en cada decila de edad. Antibióticos y el factor tiempo en la infección en urgencias. Intervenciones para mejorar el manejo de la neumonía adquirida en la comunidad desde el servicio de urgencias. Como se puede ver, la E de la PCR se reduce al aumentar la edad, y aunque en ningún grupo es suficiente, en los más ancianos (76 a 90años) alcanza valores totalmente inadecuados para la predicción de MB en una MA. �� w !1AQaq"2�B�� #3R�br� Meningitis bacteriana en el recien nacido (estudio clinico-patologico) 1984-1985 . El estudio no supuso ninguna intervención terapéutica ni tuvo ninguna implicación clínica. The case of an infanthospitalized in the Hospital Padre Hurtado Critical Care Area with septic shock and meningitis caused by Streptococcus pyogenes, with a fatal outcome is reported. Finalmente, como variables analíticas, además del hemograma, el estudio de coagulación y la bioquímica básica, se analizaron las concentraciones en suero de PCR y PCT y las características del LCR (pleocitosis y proporción de polimorfonucleares, proteinorraquia, glucorraquia y lactato). Diagnostic accuracy of cerebrospinal fluid lactate for differentiating bacterial meningitis from aseptic meningitis: A meta-analysis. Perfil linfocitario del LCR con cultivo negativo en LCR y hemocultivos negativos. %&'()*456789:CDEFGHIJSTUVWXYZcdefghijstuvwxyz�� Aunque durante la última década la enfermedad apareció en todas las regiones del planeta, principalmente se sucedieron en el denominado “Cinturón de la Meningitis” que abarca a 26 países del África subsahariana. Acute meningitis in the pediatric emergency department diagnostic yield of procalcitonin and C-reactive protein. Por una parte, el nuevo modelo que resulta de combinar una PCT ≥0,8ng/ml más lactato en LCR ≥33mg/dl consigue un ABC-ROC de 0,992 (IC95%: 0,979-1; p<0,001) y una S de 99%, una E de 98%, un VPP 99%, un VPN 97%, un CP+ 55,29 y un CP− de 0,01, incrementando el rendimiento de cada variable individual (fig. M. Jereb, I. Muzlovic, S. Hojker, F. Strle. La meningitis bacteriana es grave. Rendimiento diagnóstico de la procalcitonina y la proteína C reactiva para pre... Meningitis, punción lumbar y procalcitonina, http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2013.01.005, http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2010.10.003, http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2012.01.025, http://dx.doi.org/10.1007/s15010-011-0126-4, http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2011.09.018, http://dx.doi.org/10.1016/j.nrl.2011.09.009, http://dx.doi.org/10.1016/j.jiph.2013.07.005, http://dx.doi.org/10.1007/s00134-003-1662-x, http://dx.doi.org/10.1097/PEC.0000000000000273, http://dx.doi.org/10.1111/j.1532-5415.2010.02730.x, http://dx.doi.org/10.1016/j.jinf.2011.02.010, http://dx.doi.org/10.1097/CCM.0b013e31827e83af, Tachycardia, adverse effect, COVID-19 vaccine: Correspondence, Epidemiología y características de la infección por SARS-COV-2 en el recién nacido y la gestante. uancv resoluciones 2022, póliza de garantía características, gastronomía tacna perú, alcance de un sistema de venta, revista científica financiera, tipos de política económica, devocionario católico novena al santísimo sacramento, preguntas para un gerente de contabilidad, lugares turísticos de tacna, convalidación del idioma pucp, modelo de denuncia ante juez de paz, la inmortalidad del alma kant, terrenos en san camilo la joya arequipa, derecho internacional público y privado ejemplos, malla curricular nutrición y dietética utp, desventajas de volver a clases presenciales, eximente de responsabilidad, consultar soat vigente, ministerio de trabajo perú consultas, descubrimientos del espacio, poemas para el bicentenario del perú brainly, albamar grupo inmobiliario, cuanto cuesta un pastel para 20 personas, foda de una universidad nacional, organigrama de una empresa minera, sanna arequipa trabaja con nosotros, como realizar un texto de opinión, responsabilidad objetiva administrativa, persona natural sin negocio puede emitir factura electrónica, mercado de la cerveza artesanal, código civil comentado tomo 3, régimen general sunat 2022, recetas con atún en lata y papas, problemas del poder judicial en el perú 2022, como referenciar varios autores en apa 7, qué hizo jesús en la última cena, sesiones de aprendizaje de matemática para tercer grado primaria, diccionario metodología, capacitaciones sencico, fisiología celular pdf guyton, canales de irrigación en el perú, modelo de carta notarial word perú, características de la filosofía kantiana, adenoma tubular sin displasia de alto grado, solucionario de examen de admisión san marcos 2022, aceros comerciales cusco, nombre científico de la muña, beta oxidación de ácidos grasos, esterilizador ultravioleta para agua, cultura general 2022 perú, anthelios age correct color, https intranet upch edu pe sidisi, aspectos positivos de la migración venezolana al perú, tratamiento fisioterapeutico para fractura de peroné pdf, practicas profesionales arequipa derecho, mecánica automotriz pdf libro completo, vinagre de manzana clínica mayo, tesis construcción de una escuelas rurales perú, lavado de manos quirúrgico tiempos, epq cuestionario de personalidad de eysenck pdf, crisis económica en el perú 1980, importancia de la primera infancia pdf, cómo la inseguridad afecta la convivencia entre ciudadanos, indigenismo en la república aristocrática, cuando empiezan las clases en la usmp 2023, aforismo jurídico ejemplos, elementos de seguridad industrial, licuados para fortalecer los músculos, con que acompañar el pollo horneado, manchas en el cuello como mugre, repositorio arquitectura, deberes de los niños para imprimir, modelos organizacionales pdf, neurocirujano pediatra, juzgado penal de villa el salvador teléfono, examen de admisión unt 2022 septiembre,